Les objectifs :
- Poursuivre le travail en priorité en direction de personnes souffrant d'autisme ou de psychose infantile, présentant un degré variable de déficience mentale, âgés de 16 ans et plus, dont la famille réside sur le territoire desservi par les secteurs de l'établissement
.- Continuer à répondre aux besoins de soins de ces patients en leur proposant une prise en charge au sein d'un dispositif constitué de supports institutionnels diversifiés (structures sanitaires, médico-éducatives et médico-sociales) utilisés de manière individualisée et coordonnée
.- Ancrer fortement la fédération soins et vie (FSV) dans le cadre d'un réseau dont les partenaires principaux sont :
Les secteurs de Psychiatrie Infanto-juvénile, l'Unité Mobile, les établissements médico-éducatifs, les familles et les unités de soins des quatre secteurs de psychiatrie générale et de la fédération de soins de resocialisation et de réinsertion (FSRR) et les établissements médico-sociaux.
- Instituer un dispositif de prévention efficace de l'hospitalisation à temps plein en psychiatrie pour les adolescents et adultes autistes et apparentés, développer la prévention secondaire (traitement des troubles autistiques et psychotiques) et la prévention tertiaire (lutte contre les handicaps secondaires au processus morbide et iatrogène).

Les modes de prise en charge
Actuellement, deux modalités de soins complémentaires sont utilisées :
- D'une part des soins ambulatoires assurés à l'UMA de la FSV et d'autre part les interventions de réseau. Elles comprennent les consultations, les entretiens familiaux, les réunions cliniques et de coordination, les visites et les soins, notamment au domicile et substituts (établissements médico-éducatifs et médico-sociaux).
- Un centre de jour " Plus " de 12 places : l'Oasis
Situé dans les locaux de l'ancienne unité temps plein, il est ouvert et propose un accueil à la carte allant jusqu'à 7 jours sur 7 et de 8h30 à 19h. Les patients viennent du domicile familial, de structures socio-éducatives ou d'unités d'hospitalisation plein temps.
L'hospitalisation de jour est une prestation personnalisée, avec désignation de soignants référents assurant l'accueil, l'articulation entre les différents intervenants, la préparation et la présentation des synthèses, la participation aux entretiens familiaux.
Elle offre à la fois la discontinuité au quotidien et la continuité dans la durée, constituant un milieu étayant les activités thérapeutiques et éducatives, en petits groupes ou individuelles.
Les activités sont planifiées hebdomadairement, avec organisation quotidienne le matin et inscription des patients présents, en fonction des objectifs poursuivis et après évaluation.
Elles comportent les activités à médiation corporelle (piscine, coiffure, esthétique, cheval, sport…), les activités d'expression et de découverte (encastrements, puzzles, collage, percussions, écoute musicale, peinture…) les activités de réalité sociale (sorties dans la cité, sorties de plein air, cinéma…).

Samedi 29 décembre 2001 : A la faveur d'une garde calme - la trêve des confiseurs semble avoir touché même l'hôpital- je monte à l'Oasis. Les changements sont très sensibles, même si les transformations architecturales souhaitées n'ont pas encore été réalisées. Les portes sont ouvertes, l'ambiance est détendue, les patients acceptent que je leur serre la main. C'est l'heure du café, pris en commun dans l'ancien " lieu de vie ". Les décorations de Noël sont restées en place, le sapin et la crèche sont intacts.
Des petites choses. J'emprunte ces mots à Walter Hesbeen qui parle joliment de l'infirmier " professionnel spécialiste en petites choses…penser le petit pour accéder au plus grand… ". Mais ces petites choses étaient justement impensables il y a six mois de cela. Et elle est là, la nouvelle Oasis.

Marie Pascale REGNARD, surveillante de l'Oasis
Adolescents et tentatives de suicide
Comment éviter la récidive ?

Centre Hospitalier Montperrin

Adolescents et tentatives de suicide, comment éviter la récidive ?
Venant derrière les accidents de la circulation, le suicide des jeunes de 15 à 24 ans est désormais un des problèmes majeurs de santé publique en France : 800 décès par an, soit 16% de la mortalité de cette classe d'âge.

Les chiffres, toujours difficiles à évaluer, des tentatives de suicide donnent une ampleur considérable au phénomène, si l'on considère qu'une première tentative de suicide s'avère être le facteur prédictif le plus probant d'une récidive : 7 % des 11-19 ans scolarisés ont fait une tentative de suicide (1. Choquet) et le taux de récidive oscille entre 10 et 40% notamment dans l'année qui suit la première tentative, avec un risque majeur dans les six premiers mois. Toutes les enquêtes récentes l'attestent, il existe une corrélation entre les idées suicidaires et un geste suicidaire : 41% des jeunes ayant eu des idées suicidaires ont tenté de se suicider contre 1% seulement chez ceux n'ayant pas déclaré en avoir (2. O.R.S.).
Reçus généralement dans les services d'urgence, les jeunes auteurs d'une tentative de suicide, une fois le risque létal écarté, ne bénéficient pas tous, loin s'en faut pas, d'une prise en charge adéquate : près de neuf adolescents sur dix (3. Alvin) ne donnent en effet pas suite à leur hospitalisation, retournant dans leur famille sans aucun suivi. Prosaïquement, on constate que la plupart des adolescents qui ont déjà fait une tentative de suicide, bien qu'ils risquent d'en effectuer une deuxième, souvent plus grave, s'évanouissent dans la nature !

La lutte contre la récidive
Ce constat général, dont en on n'évoquera pas ici les causes, fait écho à notre pratique de CMP : après une tentative de suicide, les adolescents, et ce n'est déjà pas la majorité, viennent généralement à leur premier rendez-vous, voire à quelques séances. Puis, bien qu'entrant dans la période la plus critique en termes de récidive, ne donnent plus de nouvelles, malgré nos sollicitations épistolaires ou téléphoniques. Dans ces conditions, les équipes de soin tentent d'imaginer des dispositifs dont le premier des objectifs serait naturellement de réduire le nombre des adolescents qui échappent à toute prise en charge.
C'est dans cette optique de lutte contre la récidive que le CMP Adolescents a mis en place, en collaboration avec le Centre d'Accueil Permanent de 48 heures maximum (CAP 48) d'Aix, un dispositif d'intervention innovant. Dorénavant, l'équipe du CAP 48 fait systématiquement appel à nous dès qu'un adolescent, suite à une tentative de suicide, entre dans le service. Nous avons donc 48 heures pour venir rencontrer l'adolescent et sa famille au cours de l'hospitalisation courte qui lui est proposée. En effet, si une unité d'hospitalisation spécialisée pour adolescents devrait ouvrir fin 2002, pour l'heure, l'hospitalisation au CAP 48 des adolescents suicidants permet d'éviter, autant que faire se peut, des hospitalisations en services de psychiatrie adulte. Parfois, des soins hospitaliers s'avèrent indispensables, en cas de symptomatologie dépressive sévère ou de troubles évolutifs de la personnalité, en particulier lors de manifestations dissociatives manifestes. Dans la plupart des cas, c'est l'hospitalisation au CAP 48 qui est retenue à partir des urgences somatiques par le médecin psychiatre.

Un temps de crise pour la famille
Véritable "détonateur", la tentative de suicide de l'adolescent, entraîne une mobilisation maximum dans la famille, provoque des interrogations, des remises en question. C'est un temps de crise, que nous considérons comme fécond et particulièrement propice au nouage d'un lien et, donc, à l'amorce d'un suivi. Le traitement ambulatoire investi dans un après-coup nous semble lié à la collaboration des deux équipes. En effet, les professionnels du CAP 48 travaillent l'accueil de l'adolescent et de sa famille, préparent le relais vers notre équipe, favorisent notre venue, la rencontre, le lien et le suivi. Ils concourent à la "passation de transfert". Et, effectivement, la pratique nous indique que ces adolescents rencontrés au CAP 48 suite à une tentative de suicide viennent aux rendez-vous fixés au CMP Adolescents, investissent l'espace thérapeutique aménagé et négocié avec eux.
Le moment de crise déclenché par le passage à l'acte est suivi d'un temps d'apaisement durant lequel l'équilibre familial se reconstruit. Accalmie des tensions et des réaménagements positifs qui ne vont pas sans entraîner une conséquence prévisible : régulièrement, nous nous heurtons alors à la réticence des adolescents ou des parents à poursuivre le suivi : "tout est résolu", ou en tout cas traité au sein de la famille. Le danger semble être écarté, c'est la banalisation du geste suicidaire qui reprend le dessus. Dans ce deuxième temps, la gravité du geste est souvent niée par la famille, d'autant que l'adolescent en suivi commence à interroger, à déranger l'équilibre retrouvé.

Un contrat de rencontres
Devant cette expérience répétée d'adolescents qui abrègent la prise en charge au bout d'un temps jugé par nous beaucoup trop court, nous avons pensé mettre en place un contrat de rencontres minimum sur une année qui nous autoriserait à maintenir un lien avec l'adolescent suicidant et sa famille. En effet, si les parents d'un adolescent mineur nous informent que leur enfant interrompt le suivi, nous n'avons aucun autre recours que de leur dire que nous nous inquiétons pour lui !
Nous avons donc imaginé qu'en offrant aux parents et à l'adolescent suicidant un contrat de rencontres sur une année, et notamment lors de la rencontre au CAP 48, la mobilisation de chacun est telle qu'un engagement peut se négocier. Des rencontres ponctuelles, étalées sur l'année, autorisent les professionnels à maintenir un lien leur permettant d'évaluer la souffrance de l'adolescent et de sa famille, et tenter de prévenir une récidive.
Ces rencontres, selon nous, permettent de maintenir l'engagement de l'adolescent dans sa quête de sens par rapport à son passage à l'acte suicidaire. Il offre l'occasion d'évaluer le déni familial et peut-être de reprendre l'importance et le sens de la tentative de suicide de l'adolescent avec les parents. Surtout, il maintient l'existence d'un tiers extérieur à la famille qui garde ouverte la question de l'acte suicidaire, signifiant que des professionnels sont suffisamment concernés par la gravité de l'acte suicidaire pour garder le lien. L'idée principale qui motive l'équipe est la nécessité de maintenir un lien dans la continuité, en opposition au passage à l'acte, processus de rupture du lien.

Le contenu et la forme du contrat
Nous proposons à l'adolescent et à sa famille un contrat signé d'engagement de rencontres, au CAP 48. Ce contrat comporte six entretiens minimum qui recouvrent l'année qui suit le passage à l'acte.
Temps 0 : premier contact au moment de la crise, CAP 48
Temps 1 : rendez-vous la semaine suivante
Temps 2 : rendez-vous à 1 mois
Temps 3 : rendez-vous à 3 mois
Temps 4 : rendez-vous à 6 mois
Temps 5 : rendez-vous à 9 mois
Temps 6 : rendez-vous à 12 mois.
C'est un contrat écrit qui est signé par les trois parties concernées : l'adolescent, ses parents (ou substituts parentaux) et les professionnels présents. Le choix sera alors discuté entre des rendez-vous dans les locaux du CMP Adolescents et des visites à domicile, choix notifié sur le contrat. Ce contrat s'appuie donc sur l'accord donné par l'adolescent et ses parents au moment de l'entretien au CAP 48. L'engagement sera clairement explicité : il correspondra à des rencontres pour "faire le point", aux dates choisies ensemble.
Les professionnels restent garants du cadre des rencontres. Des rappels de dates se font par courrier, 15 jours avant le rendez-vous prévu. S'il n'est pas respecté, un contact téléphonique avec l'adolescent et ses parents est prévu. L'idée est de signifier la mobilisation des professionnels même si la rencontre est finalement refusée. Ce contrat est proposé dans tous les cas de figures, même si l'adolescent et sa famille acceptent une prise en charge psychothérapeutique au CMP ou ailleurs, en cas d'hospitalisation, ou de placement en urgence dans un lieu d'hébergement.
Les référents du contrat sont des professionnels de l'équipe du CMP Adolescents (infirmiers, psychologues, assistante sociale et éducatrice) qui ont rencontré en binôme l'adolescent et ses parents au CAP 48, et qui assureront le suivi sur l'année. Le but recherché est de parvenir à établir un lien de confiance avec l'adolescent et sa famille, évaluer la souffrance et le danger, les risques de récidives, avec la possibilité de les accompagner vers une prise en charge psychothérapeutique si cela s'avère nécessaire. En tout état de cause, cette démarche se situe dans un processus de suivi d'une situation prise dans sa globalité et dans son évolution.
A l'heure actuelle, l'expérience débute. La dizaine de contrats proposés depuis septembre 2001 montre l'intérêt des familles qui s'en emparent. Ce dispositif nous offre la possibilité de faire régulièrement le point avec les familles qui s'y prêtent volontiers. Nous observons que parents et adolescents "profitent" de cet espace de rencontres pour travailler le lien et la mise en mots, osent peu à peu se parler. Les rencontres nous permettent notamment de reprendre la culpabilité, l'inquiétude sur l'éventualité d'une récidive, la présence et l'intensité des idées suicidaires.
Cette première analyse reste prudente, nous ne sommes qu'au début d'une démarche expérimentale, qui fait par ailleurs l'objet d'une recherche psychosociale à la faculté d'Aix.

L' équipe du CMP Adolescents du Docteur Rousselot
Brigitte Martel Gimenez, infirmière
Frédéric Mossé, psychologue
S. I08.

Bibliographie
1. Choquet M., 1998. "Suicide et adolescence : acquis épidémiologiques : acquis épidémiologiques." Article spécial, Pédiatrie, vol.1.N°4.
2. O.R.S.PACA. "Le suicide et les tentatives de suicide en Provence-Alpes-Côte d'Azur. Nov.2001.
3. Alvin P., 1999. "Conduites suicidaires chez les adolescents. 10 questions parmi d'autres." in "Souffrances et violences : psychopathologie des contextes familiaux." Harmattan, p.197-207.

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